 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Pediatrik Travma Epidemiyolojisi 4
RENOVASKÜLER YARALANMALAR :
Renovasküler yaralanmalar tek yada heriki böbreğin renal arterini veya venini ilgilendirebilirler. Renovasküler yaralanmanın sebebi olarak penetran travma %64 – 68 olguda söz konusudur. Başka bir çalışmada ise olguların %76 sından künt renal travma sorumludur. Mekanizması ne olursa olsun renovasküler yaralanma ciddi bir patolojidir. Hastanın İnjury Severity Score ‘u yüksektir. Hastanın multisistem travması genellikle mevcuttur.
Künt travma sonrasında gelişen renovasküler yaralanmanın patogenezi bilinmemektedir. Fakat ani deselerasyona bağlı olarak renal vasküler yapıların ani gerilmesi sonucunda arteryal intima tabakasında yırtılma ve arteryal tromboz ortaya çıkabilir. Künt arteryal yaralanma sol tarafta, sağa oranla daha sıktır. Bunun nedenleri :
1 – Sağ renal arterin, sol renal artere göre daha uzun olması.
2 – Sağ renal arterin deselerasyona bağlı gerilmeye daha çok dayanabilmesi olabilir.
Renovasküler yaralanmalı hastalarda hematüri olmayabilir veya hastaların %13 – 56 sında mikroskopik hematüri olabilir. Hastaların çoğunda farklı travma tiplerinin belirti ve bulguları ön plandadır.
Renovasküler yaralanmalı çocukların çoğunda BT için diğer endikasyonlar mevcuttur.(diğer organ sistem travmaları)
Renovasküler yaralanma şüphesi olan ve genel durumu stabil çocuklarda tanıda acil, IV kontrastlı tomografi yada arteriografi , yaralanması derecesini belirlemedeki en iyi yöntemdir.
RENOVASKÜLER YARALANMANIN BT BULGULARI (OPAKLI BT):
1– Normal renal kontüre rağmen renal görüntülenmenin veya ekskresyonun olmaması.
2– Venin görüntülenmesi
3– Santral hematoma
4– Arter görüntüsünün aniden kesilmesi.
5– Pelvikalisiyel sistemin nonopasifikasyonu.
TEDAVİ:
Renovasküler yaralanmanın tedavisi tartışmalıdır.
1 – Tanı zamanına.
2 – Vasküler yaralanmanın tipine ve şiddetine.
3 – Ek yaralanmaların varlığına göre düzenlenir.
Sağ renal venin onarılması ; kısalığı ve inferior vena kavaya yakınlığı nedeniyle zordur.
Sol renal venin orijinine yakın bir yerden laserasyonu söz konusu ise, sol renal ven bağlanabilir. Çünkü gonadal ve adrenal venler yoluyla sağalna kollateral venöz drenaj yeterli olacaktır.
Segmental arterlerin onarımı güç olduğu için bu damarlar bağlanırlar. Fakat eğer oluşan infarkt alanı %15 den fazla ise bu sefer parsiyel nefrektomi eklenmelidir.
Penetran travmaya bağlı oluşan arteryal travmalar onarılmaya en uygun olan ve en iyi sonuçların alındığı renovasküler yaralanmalardır. Fakat prosedürün başarısını renal iskemi süresidir. Yani onarım ilk 8 saat içerisinde yapılmalıdır.
Renal arterin künt travmalarında ise, böbreğin korunabilmesi açısından en düşük başarı oranı söz konusudur.
Tek taraflı yaralanmalarda, eğer tam arteryal tromboz ve şiddeti ek yaralanma durumuda renal iskemiyi önlemenin tek ve en iyi yolu ise primer nefrektomi olacaktır.
PENETRAN YARALANMALAR :
Penetran yaralanmalarda, özellikle ateşli silah yaralanmalarında, eşlik eden intraabdominal yaralanma insidansı çok yüksektir. Ayrıca renal yaralanmanın şiddeti de fazladır. Renal yaralanma parankimi, toplayıcı sistemi ve vasküler yapıyı içerebilir.
Mikroskopik hematüri ve yara giriş/çıkış noktaları yaralanmanın ciddiyeti hakkında ipucu verebilir. Kurşunlanma olgularında, kurşun blast etkisi nedeni ile, ilk muayenede düşünülenden daha ciddi bir yaralanma ile karşılanabilir.
McAnluch renal kurşunlanmaları 5 kategoride incelemiştir.
Renal kurşunlanmanın kategorileri(McAnluch) :
1– Kontuzyon(%18,4)
2– Minör laserasyon (%13,8)
3– Major laserasyon (%50,5)
4– Vasküler yaralanmalar (%6,9)
5– Vasküler yaralanmala ile birlikte laserasyon (%10,3).
Bu hastaların %9 inde multipl travma söz konusudur. Bu hastalardaki nefrektomi oranı %13,8 dir.
Bu yazarlar hemodinamik açıdan stabil hastaların, renal yaralanmanın derecesini tam gösterebilmek için,
İntravenöz piyelografi ve Bilgisayarlı tomografi ile incelenmesini önermişlerdir.
Bu araştırıcılara göre BT, penetran renal yaralanmanın değerlendirilmesinde arteriografinin yerini alabilir. Bazıları ise intravenöz piyelografinin tek başına ya da arteriografi ile birlikte tercih edilmesi gereken bir radyolojik yöntem olduğunu bildirmektedirler.
Hemodinamik olarak unstabil hastalarda veya laparotomide retroperitoneal hematomu olan olgularda tek doz (single – shot) IVP yapılmalıdır. Böbreğin görüntülenememesi laparotomi endikasyonudur.
Laparotomide tüm cansız dokular debride edilmelidir. Toplayıcı sistem kapatılır. Kanayan damarlar emilebilir dikişler ile bağlanır. Kapsül yaklaştırılır ve parenkim defekti bir omental flep ile örtülür. Bölge drene edilir. İdrar kaçağı olmadığı belirlenincede dren çekilir.
PROGNOZ:
Cerrahi girişime gerek duyulan böbreklerin %80’i kurtarılabilir. Fakat künt renal travmaya bağlı renovasküler yaralanmalar bunun dışındadır. Bu olgularda tanı zor ve geç olduğu için (max. 8 saatlik renal iskemi) genellikle böbrek kurtarılamaz.
Renal travma sonrasında hastaların %5’inde hipertansiyon ortaya çıkar. Bu hastalarda travmadan 10 – 15 yıl sonra bile hipertansiyon gelişebileceği için bu hastaların uzun süreli takibi önemlidir.
ÜRETER:
Çocuklarda üreter yaralanması seyrektir ve hayatı tehtid eden yaralanmaların yanında sekonder öneme sahiptir. Fakat tanı ve tedavide geçikme olması durumunda major morbidite ve ürosepsise bağlı mortalite riski söz konusu olacaktır.
Künt travmaya bağlı UP bileşke ayrılmasında :
1 – İlk 24 saat içindeki ürolojik komplikasyon riski %13
2 – 24 saatten sonraki ürolojik komplikasyon riski %54 olarak bildirilmiştir.
Erken tanıda böbreğin kaybı riski %4,5 – 9 arasındadır. Geç tanıda böbreğin kaybı riski ise %32 – 33 arasındadır.
(Üreter yaralanması çocuklarda seyrektir ve yaşamsal önemi olan yaralanmalara göre ikincil derecede kalır. Fakat yinede tanı ve tedavideki geçikme sonucunda major morbidite ve yaşamı tehdit eden ürosepsis olasılığı söz konusudur. İlk 24 saat içinde tanı konan UP bileşke ayrılmalarında ürolojik komplikasyon gelişme olasılığı %13 dür. Daha geç tanı konursa bu olasılık %54 ‘e yükselmektedir. Erken tanı konduğu zaman böbreğin kaybı olasılığı %4,5 – 9 arasındadır fakat UP bileşke kopması geç tanınırsa böbreğin kaybedilmesi riski % 32 – 33 arasındadır.)
Üreter travması anatomik lokasyona ve yaralanmanın şiddetine göre (mural damage) derecelendirilmiştir.
ÜRETERAL YARALANMALARIN SINIFLANDIRILMASI:(1-5)
GRADE – I : Hematoma.
GRADE – II : <%50 kesi.
GRADE – III : > %50 kesi.
GRADE – IV : Tam kesi < 2 cm devaskülarizasyon.
GRADE – V : Avulsiyon > 2 cm devaskülarizasyon.
Künt üreteral travma nadiridr. Direkt veya indirekt mekanizmalar ile oluşabilir.
Direkt mekanizmalar crush yaralanması, şiddetli hiperekstansiyon yada fleksiyon yaralanması şeklinde olabilir. Transvers proses ya da vertebral cisme direkt kompreyon söz konusu olabilir. Travmatik paraplejiye eşlik edebilir.
Kongenital üreter obstruksiyonu olan çocuklar toplayıcı sistemin travma sonucunda yaralanmasına adaydırlar. Eğer altta yatan kongenital anomalide düzeltilmezse cerrahi onarım faydalı olmaz.
Çocuklarda üreteral yaralanmanın indirekt mekanizması yüksekten düşme veya ani deselerasyon(yavaşlama) yaralanmasıdır.
Özellikle UP bileşke direkt veya indirekt mekanizmalar ile yaralanmaya eğilimlidir. Üreter avulsiyonu genellikle UP bileşkenin 4 cm proksimal ve distali arasında olur. UP bileşke ayrılması çocuklarda 3 misli daha sık görülür. Aynı şekilde sağ böbrek sola oranla 3 misli daha sık yaralanmaya uğrar.
Penetran travma üreteri nadiren etkiler. Genellikle bıçaklanma yada kurşun yarası şeklinde olur. Penetran travma daha çok erişkinlerde görülür. Çocuklardaki penetran üreter yaralanmaları genellikle iyatrojenik kökenlidir. (üreteroskopik ve perkütan endoskopik işlemler). Akut cerrahi girişimlerde de benzer risk söz konusu olabilir. Radyasyon hasarına nadirde olsa rastlanılabilir.
Erken belirti ve bulguların spesifik olmaması nedeniyle üreteral yaralanmaların nonoperatif tedavisi çok zordur.
UP bileşke ayrılmasıolan hastaların %27 sinde makroskopik hematüri %26 sında mikroskopik hematüri + şok, 1/3 ünde de hematürinin olmaması söz konusudur.
Üreteral yaralanma olan hastaların %23 – 37 sinde hematüri belirgin değildir ya da yoktur.
Proksimal üreter yaralanması olması hastaların sadece %7 sinde hassasiyet , ekimoz veya kitle söz konusudur.
Eğer hastada anüri varsa:
1 – travma bilateraldir.
2 – Hastanın tek böbreği vardır.
IVP tanısal değildir. Üreter yaralanması olan hastaların ¾ ünde IVP ile yaralanma görülmez.
IVP de görüntülenmenin geçikmesi ekstravazasyon ve toplayıcı sistemin dilatasyonu ileri tetkik yapılmasını gerektirecek şüpheli durumlardır.
Şüpheli durumlarda retrograd piyelografi çok duyarlıdır. Mutlaka yapılmalıdır. (CT Faydasız.).
Üreterin intraoperatif incelenmesi direk inspeksiyonla olur. Çünlü palpasyon aşırı derecede duyarsızdır. İnspeksiyon, IV yolla indigo karmin boyası verilerek veya üreterin iğne ile direk penetrasyonu yoluyla kolaylaştırılabilir.
Eğer mesane penetran bir travma ile yaralandıysa, özellikle ateşli silah yaralanması durumunda , eşlik eden üreter hasarı olasılığı mutlaka ekarte edilmelidir. Bu tip yaralanmalarda %50 olguda tanı geçikmektedir. Nedenleri :
1 – Klinik bulguların belirgin olmaması.
2 – Hematüri ve IVP’^nin sensitivitesinin olmaması.
Üreter yaralanması zaman içinde sepsis, vasküler kollaps ve kesiyerinden idrar gelmesiyle kendini gösterebilir.
Diğer komplikasyonlar :
1 – Periüretral fibröz.
2 – Flegmon , abse.
3 – Stenoza bağlı obstruksiyon.
4 – Böbreğin kaybı.
Üreter yaralanmasının redavi şekli yaralanmanın lokalizasyonuna göre değişir.
UP bileşkenin kopması genellikle dismembered piyeloplasti ile tedavi edilir. Eğer renal pelvis hasarı fazla ise debridmandan sonra üreterokalikostomi yapılır. Üreterin orta kısmının onarımında uçuca anastomoz yapılır.
Pelvik üreter yaralanmalarında ise basit üreteroneosistostomi yapılır. Nadiren psoas hitch veya Boari Flap ile gergin olmayan bir anastomoz elde edilebilir.
Üreteral stent genellikle önerilir. Üreterin kurşun ile yaralanmasında her iki üreter ucu kanayana dek debride edilir. Üreterin peristaltizmi viabilitesini değerlendirmek için güvenilir değildir. Ayrıca uç-uca anastomozun spatüle edilerek yapılması gerekmektedir. Stent konması zorunludur. Genel durumu kötü olan hastalara ise üreterostomi açılabilir. Ya da üreter bağlanırsa intraoperatif nefrostomi veya postoperatif perkütan nefrostomi yapılır.
Üreter ligasyonu özellikle üreterin travmaya bağlı belirgin derecede kısaldığı durumlarda en uygun yöntemdir.
Uzun üreter defektlerinin definitif rekonstruksiyonu hasta olduğu zaman elektif olarak yapılır.
Bu durumdaki opsiyonlar :
1– Renal mobilizasyon (3-5 cm)
2– Boari Flap
3– Psoas Hitch
4– Ototransplantasyon
5– Transüretero – üreterostomi
6– İleal interpozisyon.
Stenoz veya fistül varlığında önce perkütan antegrad üreteral stentleme, daha sonra elektif cerrahi düzeltme uygundur. Bu tedavi özellikle tanısı geç konmuş ve komplike olgularda söz konusudur.
Uyarı: Sitede yer alan her türlü içerik sitemizin telif hakları kapsamında olup, koruma altındaki bilgilerin aynen kullanılması, 5846 sayılı FSEK ve 5651 sa. İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Suçun Önlenmesi' ne ilişkin yasalara göre maddi ve manevi tazminat talep etme hakkımızı doğurmakta ve ceza davalarına muhatap olmanız yanında sitenizin kapatılmasını da sonuçlamaktadır.
Pediatrik Travma Epidemiyolojisi 4 toplam 313 defa okundu
 Sayfayı Yazdır  Arkadaşına Gönder
Bağlantılı Bebek & Çocuk Hastalıkları :
| |
|
|
|
|
|
Reklam Ver - Satın Al
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap