 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nöroblastom 1
NÖROBLASTOM
Nöroblastom çocukluk çağının en sık görülen solid tümörlerinden birisidir. Bu neoplazi nöral krest orjinli olup, adrenal medulladan ve boyundan pelvise kadar sempatik gangliyon zincirinden köken alabilir.
Bu oldukça malign tümör beklenmedik davranışlar gösterebildiği için klinik seyri farklılıklar gösterir. Fakat yinede spontan regresyon ve tümörün malign formdan daha benign bir histolojik forma maturasyonu görülebilir. Olguların çoğunda hastalık progresiftir. Diğer çocukuluk çağı tümörlerinin sağ kalımında sağlanan ilerleme bu tümörde sağlanamamıştır.
Konjenital kalp hastalığı nedeniyle ölen çocuklarda yapılan otopsilerde 1/260 yenidoğanda adrenal bezde “İnsutu Nöroblastom” tespit edildi. Herhangi bir nedenden dolayı yaşamın ilk üç ayında ölen çocuklarda yapılan otopsilerde ise 1/39 bebekte adrenal bezde “İnsutu Nöroblastom” bulundu.
Nöroblastomun klinik insidansı yaklaşık olarak 1/8000-10000 çocuk arasındadır. Nöroblastomun nedeni bilinmemektedir. Nöroblastom olgularının %90 ı yaşamın ilk 7 – 8 yılı içinde görülür. Olguların yarısı tanı zamanında 2 yaşın altında bulunur.
Nöroblastom erkeklerde hafifçe daha sıktır.(1,2:1).
Nöroblastom yenidoğanın intraabdominal maligniteleri içinde en sık görülendir. Bu tümörün embriyonel natürü prenatal USG ile tanı konmasıyla dökümante olmaya başlamıştır. Tümörün antenatal dönemde plasentayı invaze ettiği bilinmektedir. Konjenital nöroblastoma ile doğan yenidoğanların annelerinde gebelik dönemlerinde flushing ve hipertansiyon görülmektedir. Familyal nöroblastom olguları söz konusu olabilmektedir.
- Beckwith-Wiedemann send.
- Hirschprung hast.
- Fetal alkol send.
- Fetal hidantoin send. (Fenitoin kullanan annelerin bebekleri) gibi durumlarda nöroblastom’ da eşlik edebilir.
Nöroblastom embriyoda nöral krest dokusunun bulunduğu her yerde görülebilir.
Nöroblast, primordiyal nöral krest hücrelerinden derivedir. Gelişmekte olan spinal kordun manto tabakasından göç ederler.
Nöroblastom:
1– Boyun
2– Posterior mediasten
3– Retroperitoneal (paraspinal) ganglia.
4– Adrenal medulla.
5– Zuckerkandl pelvik organı gibi yerleşimlerde bulunur. %75 olguda retroperitonda yerleşir:
- %50 Adrenal Medulla
- %25 Paraspinal Ganglia.
%20 olguda nöroblastom posterior mediastendedir. %5 olguda boyunda ya da pelviste yerleşir.
Primer intrakraniyal serebral nöroblastom’da bildirilmiştir. Ayrıca, bir çocuktaki teratom içinde nöroblastom odakları tespit edilmiştir.
Nöroblastomun primer yerleşim yerleri :
1– Adrenal Medulla %50
2– Mediastinal %22
3– Paraspinal %20
4– Boyun %4
5– Pelvis %4.
Japonya’da idrarda:
- VMA = Vanilmandelik asit.
- HVA = Homovanillik asit bakılarak tüm 6 aylık bebeklerde toplu tarama yapılmıştır. Böylece oldukça fazla miktarda nöroblastom tespit edilmiştir.
Toplu tarama sonucunda tanı 6.ayda konulan nöroblastomlar daha sonra klinik bulgular ile başvuran olgulara göre çok daha uzun sağ kalıma sahiptirler.(%96 survi).
Japonların toplu taraması ile 1 yaşından küçük çocuklardaki nöroblastom insidansı 2 katına çıkmıştır. Fakat büyük çocuklardaki nöroblastom olgusu sayısında azalma olmamıştır.
Bu bulgu: Toplu tarama ile aslında özellikle zaten spontan olarak regresyona uğrayacak tümörlerin tespit edildiğini göstermektedir. Ayrıca 6 aylık iken tümörü olmayan fakat daha sonra tümör ortaya çıkan olgulardaki tümör oldukça agresif seyretmektedir.
KLİNİK :
Olguların %50-75’i abdominal kitle ile başvurur. Kilo kaybı, malnütrisyon, karın ağrısı ve distansiyon, ateş ve anemi olabilir. %25 olguda hipertansiyon olabilir ve tümör tarafından katekolamin deşarjına bağlıdır. Üst mediasten veya boyunda bulunan tümörlerde Horner sendromu gelişebilir. Horner sendromu Stellate gangliyonun tümör tarafından tutulmasına bağlı olarak :
- Ptosis
- Miosis
- Enoftalmus
- İris heterokromisi görülmesidir.
Orbita metastazı proptosis veya bilateral orbital ekimoz (Panda gözü. Racoon eye) şeklinde kendini gösterebilir.
Travma olmaksızın bir çocukta bilateral orbital ekimoz gelişmesi durumunda akla nöroblastom gelmelidir.
Mediastinal ve paraspinal retroperitoneal lezyonlar parapleji ile karşımıza çıkabilirler. Bu durumda tümörün, bir dumbbell ya da kum saati lezyonu olarak intervertebral foramene uzandığı ve spinal korda ekstradural bası yapması söz konusudur. Bazı olgularda ise Cauda Equina sendromu ortaya çıkabilir.
Tümörün kemik iliğini invaze etmesiyle anemi görülür. Tümörden aşırı katekolamin açığa çıkmasıyla flushing, terleme ve irritabilite görülür.
Birçok nöroblastom vakasında opsomiyoklonus ve nistagmus ile karakterize olan akut serebellar ataksi (Dancing Eye Syndrome) görülür. Bu sendromlu çocukların 2/3 ‘ünde mediastinal nöroblastom söz konusudur.
Nöroblastomda bu tip bir klinik tablonun nasıl olduğu tam olarak bilinmemektedir. Antijen-antikor kompleksi ile ilgili otoimmun bir fenomen düşünülmektedir.
Nöroblastom , gangliyonöroblastom ve nadiren benign gangliyonörom hipokalemi ve şiddetli sulu diare ile prezente olabilir. Diarenin nedeni tümörün salgıladığı vazoaktif intestinal polipeptid (VİP) salgılamasıdır.
Ayrıca; nöroblastomlu olgularda hiperkalsemi atakları zaman zaman görülebilir.
Nöroblastomun spontan rüptürüne baplı hemoperitoneum gelişmesi bildirilmiştir.
Nöroblastomun yayılımı:
1– Direk yayılım.
2– Lenfatik infiltrasyon
3– Hematojen yayılım şeklinde olabilir.
Bölgesel ve uzak lenf düğümlerine, karaciğer, kemik iliği ve kemik korteksine sıklıkla yayılım gösterir.
karşımıza çıkabilir. Bu metastazlar akciğer grafisinde görülmez.
TANI:
Nöroblastom tanısında radyoloji, sintigrafi,serum ve idrar tetkikleri ve doku biyopsisi gereklidir.
Düz abdominal grafide %50 olguda tümör kalsifikasyonu görülür. Radyografide ayrıca tümör kitlesine bağlı olarak barsak gazlarının yer değiştirmesi dikkat çekici olabilir.
Celiac aks tümörlerinde paraspinal genişleme sıklıkla görülür. Akciğer grafilerinde posterior mediastinal tümör veya abdominal bir tümöre bağlı olarak diyafragma üstünde paraspinal Sık yayılım bölgeleri :
- Lenf bezleri
- Karaciğer
- Kemik iliği
- Kemik korteksi kötü prognoz.
Kemik korteksi metastazı nöroblastomda kötü prognozu gösterir. Kemik metastazları (korteks ve ilik) genellikle çok ağrılıdır.
Nöroblastomda kemik metastazları kırmızı kemik iliği içeren:
- Uzun kemiklerin metafizlerine
- Kafatasına
- Vertebral kolona
- Pelvise
- Kostalara
- Sternuma olmaktadır.
Kemik iliği metastazına bağlı trombositopeni ve karaciğer metastazlarına bağlı pıhtılaşma faktörleri eksikliği nedeniyle kanama diatezi görülebilir.
Multipl subkütanöz deri nodülleri ve hepatomegali görülebilir. Beyne, spinal korda ve kalbe hematojen metastazlar nadirdir.(Alışılmış değil)
%4 hastada akciğer radyografilerinde metastazlar bulunur.
Akciğer grafisinde görülen metastazlar :
1– Mediastinal lenf nodlarından akciğere direk yayılım.
2– Diffüz hematojen yayılım şeklinde olabilir. Grafideki görüntü pulmoner ödem ve interstisyel pnömoni şeklinde olabilir.
Nadiren ; intralenfatik metastaz yoluyla olan akciğer tutulumu otopsi bulgusu olarak genişleme görülebilir.
BT ile tümör kalsifikasyonu %80 olguda görülür. Kontrastlı BT ile böbrek ve karaciğer, adrenal ve paraspinal lezyonlardan ayırt edilebilir.
Ayrıca kafatası metastazlarının intrakraniyal uzantılarıda BY ile değerlendirilir.
Manyetik Rezonans ile intraspinal tümör uzantısı ve bazı durumlarda tümörün büyük damarlar ile olan tümör komşuluğu spiral BT ile de değerlendirilebilir.
RETROPERİTONEAL TÜMÖRDE YAKLAŞIM:
1– Ayakta drekt karın grafisi.
2– Abdominal USG ile kistik ve solid lezyon ayrımı yapılır. İnferior vena kava obstruksiyonu vaya kompresyonu araştırılır.
Kural olarak nöroblastomda inferior vena kava obstruksiyonu olması demek tümörün “Unresectable” olması anlamına gelir.
3- IV kontrast ile abdominal BT çekilir. Böylece IVP çekilmesine gerek kalmaz.
Paraspinal veya adrenal nöroblastom, ipsilateral böbrek veya üreteri laterale ve aşağıya doğru deplase eder.
4– Uzun kemik taraması, izotopik kemik sintigrafisi (kemiğe yönelik 99mTc ve MIBG) ve multipl kemik iliği aspirasyonları yapılır.
(MIBG = 123- I-Metaiyodobenzilguanindin). MIBG ile anormal adrenal medulla dokusu görüntülenir.
İzotopik kemik sintigrafisi radyolojik uzun kemik taraması ile korele sonuç verir. Yeni geçirilmiş travma yada inflamasyonda kemik sintigrafisi yanlış pozitif sonuçlar verebilir.
Kemiğe yönelik izotoplar sintigrafide kemikte bulunan metastatik odaklarda ve primer tümördeki kalsifikasyonlarda tespit edilirler.
Bir retroperitoneal yada posterior mediastinal kitlede kemiğe yönelik izotopların toplanması, onun nöroblastom olduğunu gösterir.
Pelvik nöroblastomlar hem üriner semptomlar ile hemde konstipasyon ile presente olabilirler. Tümör genellikle rektal muayenede ele gelir. Ayırıcı tanıda :
1– Presakral teratom
2– Nonosseos Ewing Tümörğ
3– Pelvik rabdomyosarkom akla gelmelidir.
(Anterior Meningosel ? Rektal duplikasyon?).
Nöroblastom, nöral krest hücrelerinden köken aldığı için APUD tümörlerinin diğer üyeleri gibi hormonal ürünler salgılayabilir.(APUDOMA).
Nöroblastomlu çocukların %90 ından fazlasında katekolaminlerin ve onların yan ürünlerinin düzeyi yüksektir. Her ne kadar hastaları taramak için VMA spot testi kullanılsa bile, 24 saatlik idrarda katekolamin yan ürünlerinin miktar tayini en güvenilir yöntemdir :
- Adrenalin
- Noradrenalin
- Dopamin
- Metanefrin
- HVA
- VMA
- Vanil Glikolik Asit düzeyleri 24 saatlik idrarda ölçülebilir.
İmmatür ve diferansiye olmamış tümörlerde HVA gibi bazı yan ürünler daha çok salgılanır.
Maturasyonu daha iyi olan tümörler ise daha çok VMA salgılarlar.
Bazı nadir durumlarda tümör aşırı katekolamin salgılamaz.
Prasad; bu tümörleri parasempatik nöroblastom olarak adlandırdı. Bu tümörlerde artmış asetilkolin düzeyi söz konusudur. Bu tümörler ayrıca Tirozini Dopamine metabolize edemezler.(Asetilkolin yüksekliği parasempatik nöroblastomlarda var.).
Malignitesi ileri olan tümörlerde;
1 – İdrarda Sistation ve Homoserin düzeyi yüksektir.
2 – Serum nöron spesifik enolaz, ferritin ve laktat dehidrogenaz düzeyleri yüksektir.
3 - %25 olguda serumda CEA pozitiftir.
Herne kadar tanıda histolojik doku incelemesi anahtar rol oynasa da; özellikle ileri hastalık durumunda tanı için ;
1– Kemik iliği biyopsisinde tümör hücrelerinin rozet formasyonu oluşturması.
2– İdrarda VMA veya diğer katekolamin yan ürünlerinin artması yeterlidir.
İLERİ HASTALIK:
1– İdrarda ; Sistation ve Homoserin ( )
2– Serum ( );
- NSE
- Feritin
- LDH
- CEA(%25)
3 – Kemik iliği ; Rozet formasyonu.
İMMÜNOLOJİK ÖZELLİKLER :
1970 – 1980’li yıllarda, nöroblastomda görülen spontan tümör regresyonunun altında immunolojik bir mekanizma düşünülmüştür. Nöroblastomlu çocuklardan alınan lenfositler, kültür ortamında nöroblast kolonilerini inhibe etmişlerdir. Fakat diğer tümör hücrelerine etki etmemişlerdir.
Progresif hastalıklı hastaların serumlarında lenfosite bağlı sitotoksik yanıtı bloke eden ve lenfosit blastogenezini inhibe eden antikorlar gösterilmiştir. Nöroblastomlu hastaların lenfositlerinde sistemik ve insutu natural killer aktivitesi azalmıştır.
Operatif elektrokoagülasyon ve yüksek güçlü odaklı USG kaynaklı hipertermi etkisiyle nöroblastomlu farelerde immünite uyarılmıştır.(Aktive edilmiştir).
Günümüzde , nöroblastomda immünoterapinin surviyi arttırdığına dair açık bir bulgu yoktur.
Nöroblastom antijenlerinin olası immünolojik tümör tahribinde etkili olup olmadığı henüz bilinmemektedir.
EVRELEME: (STAGİNG)
CCG (Children’s Cancer Group)
Evans Staging System :
Stage– I : Tümör tamamen rezeke edilebilecek bir organ veya yapı ile sınırlı.
Stage– II : Tümör köken aldığı organın sınırlarını geçmiş, fakat ortahattı geçmemiş. Unilateral lenf düğümleri tutulmuş olabilir.
Stage– III: Ortahattı geçmiş, büyük ve genellikle rezeke edilemeyen tümör. Rezeksiyon sonrasında gross rezidü kalır. Bilateral lenf nodları tutulmuş olabilir.
Stage- IV : Uzak organ metastazı söz konusudur.(iskelet, diğer organlar, yumuşak doku uzak lenf nodları).
Stage– IV – S : Özellikle 1 yaş altındaki çocuklarda uzak organ metastazlarının özel bir kategoridir.(Spontan iyileşebilir).
Stage– IV S ‘de metastaz :
- Karaciğer
- Subkütan doku
- Kemik iliği ile sınırlıdır. Kortikal kemik tutulumu yoktur.
POG(Pediatric Oncology Group):
Sti Jude Children’s Research Hospital Staging System. Evans evreleme sistemine çok benzer. Sadece stage II ve stage III farklıdır.
Stage II IIA ve IIB.
Stage III IIIA, IIIB ve IIIC.
Stage IIA: Lokalize tümör rezeksiyonu sonrasında mikroskopik rezidü.
Stage IIB: Lokalize tümör rezeksiyonu sonrasında gross rezidü.
Stage IIIA : Tümörün bölgesel lenf nodu , subkütan doku yayılımı var. Kemik yada kemik iliği yok.
Stage IIIB – IIIA ile aynı; fakat kemikte tek bir odak var. Kemik iliği tutulumu yok.
Stage IIIC – Kemik korteksi ve/veya kemik iliğinde yaygın tutulum.
IUAC (International Union Against Cancer): Avrupada Hartmann tarafından tanımlanan TNM sınıflaması popularize oldu.
TNM(Tümör Size, Nodal Status , Metastases):
T1 : Tümör < 5 cm.
T2 : Tümör 5 – 10 cm.
T3 : Tümör > 10 cm.
T4 : Multisentrik Tümör.
N0 : Lenf Nodu Tutulmamış.
N1 : Lenf Nodu Tutulmuş.
M0 : Metastaz Yok.
M1 : Metastaz var.
TNM CLİNİCAL STAGİNG:
Stage– I : T1 NO MO.
Stage– II : T2 NO MO.
Stage– III : T1/T2 N1 MO. T3 NO/N1 MO.
Stage– IV : T1/T2/T3 NO/N1 M1.
Stage– V : T4 NO/N1 MO/M1.
Tsuchida (Japan) sınıflaması :
Stage IVA : Korteks met.
Stage IVB : İlik met.
Stage IVS : Staging.
(Evans stage IV’ü değiştirmiş.).
Uyarı: Sitede yer alan her türlü içerik sitemizin telif hakları kapsamında olup, koruma altındaki bilgilerin aynen kullanılması, 5846 sayılı FSEK ve 5651 sa. İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Suçun Önlenmesi' ne ilişkin yasalara göre maddi ve manevi tazminat talep etme hakkımızı doğurmakta ve ceza davalarına muhatap olmanız yanında sitenizin kapatılmasını da sonuçlamaktadır.
Nöroblastom 1 toplam 1954 defa okundu
 Sayfayı Yazdır  Arkadaşına Gönder
Bağlantılı Bebek & Çocuk Hastalıkları :
| |
|
|
|
|
|
Reklam Ver - Satın Al
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap