 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Nöroblastom 3
PATOLOJİ VE HİSTOLOJİ:
En kullanışlı sistem Shimada sınıflamasıdır. Shimada sınıflaması ile nöroblastom yaşa bağlı olarak 2 histolojik kategoriye ayrılır :
1– Favorable histoloji.
2– Unfavorable histoloji.
Bu ayrım tümörün stromadan fakir yada zengin oluşuna göre yapılır. Stromadan zengin tümörler aşırı Schwannian stroma ve nöroblastik farklılaşma bulguları (Gangliyon hücrelerinin gelişmiş nükleer ve stoplazmik özellikleri) ile karakterize olurlar. Stromadan fakir tümörler immatür farklılaşmamış nöral krest hücreleri içerirler ve mitoz karyoreksis indeksleri (MKI) yüksektir.
(MKI = Mitosis Karyorheksis İndex). MKI nükleer fragmantasyonu gösterir ve incelenen her 5000 tümör hücresindeki :
- Nekrotik tümör hücre sayısı
- Mitozlu tümör hücre sayısı
- Malforme, lobule veya piknotik nukleuslu tümör hücre sayısı toplamı ile bulunur.
MKI yaşa bağlı olarak değişir. Yüksek MKI değerleri:
1. < 18 aylık MKI > 200 / 5000.
2. > 18 aylık MKI > 100 / 5000.
5 Yaşından büyük tüm çocuklarda unfavorable histoloji söz konusudur.
STROMADAN FAKİR TÜMÖRLERDE:
- N-myc amplifikasyonu
- Yüksek MKI
- Kötü prognoz söz konusudur.
Shimada’nın bildiridği gibi histoloji ve N-myc amplifikasyonu sayesinde, yaşa bağlı olmayan prognostik bilgi sağlanabilir.
N-myc amplifikasyonu olan nöroblastomlarda karakteristik histolojik fenotip ve hızla kötüleşen klinik seyir söz konusudur.
Nöroblastomda tümör angiogenezi ve prognoz arasındaki ilişki incelendiğinde, artmış tümör vaskülaritesinin ilerlemiş dissemine hastalık ile korele olduğu görülür.
Shimada Klasifikasyonu
Favorable Histoloji
Unfavorable Histoloji
Stromadan zengin
İyi farklılaşmış, intermikst. Nodüler.
Stromadan Fakir:
< 18 aylık MKI < 200/5000 MKI < 100/5000
18 – 60 Aylık MKI > 100/5000 diferansiye MKI>100/5000undiferansiye
> 5 yaş Hiçbiri Hepsi.
Gross incelemede tümör ; oldukça vasküler, sıklıkla solid fakat nadiren kistik mor-gri renkli bir kitledir. Tümörün cerrahi manuplasyon sırasında belirgin kanamaya yol açabilecek kolay rüptüre olan frajil bir pseudokapsülü vardır. Tümörün özellikle farklılaşmamış formu sıklıkla nekrotiktir. Matür tümörlerin kıvamı daha soliddir ve genellikle parlak beyaz renklidir.
Primitif, stromadan fakir nöroblastomları bazen diğer ufak, mavi, yuvarlak hücreli tümörlerden ayırmak imkansızdır.
Bu tümörler:
- Ewing’s sarkoma
- Rhabdomyosarkoma
- Primitif nöroektodermal tümörlerdir.
Nöroblast ufak, yuvarlak, belirgin nukleuslu ve az stoplazması olan bir hücredir. İmmatür, farklılaşmamış tümörler birbirine yakın. Gruplar halinde ufak, sferoid hücrelerden oluşmuştur. Herhangi bir özel düzenleme yada farklılaşma söz konusu değildir. Nükleusluları koni şeklinde ve hiperkromatiktir.
Rozet formasyonu görülebilir. Erken tümör farklılaşmasının bir bulgusudur.
Daha matür görünümdeki stromadan zengin tümörler aynı mikroskopik alan içerinde :
- Çok fazla sinir filamanı
- Nöroblastik rozetler
- Gangliyon hücreleri gibi histolojik komponentlerin karışımıyla birlikte normal gangliyon hücrelerine benzeyen hücrelerden oluşmuşlardır.
Elektron mikroskopide ; nörofibriller ve elektron-dens, membrana bağlı nörosekretuar granüller görülebilir. Bu nörosekretuar granüller dopaminin norepinefrine çevrildiği granüller olabilir.
Bu ultrastriktürel bulgular genellikle nöroblastomun diğer ufak hücreli tümörlerden ayrılmasında yardımcı olur.
Ambros: olgunlaşan nöroblastomların hem schwann hücrelerini hem de gangliyon hücreleri de dahil olmak üzere nöronal hücreleri içerdiği, gangliyon hücreleri de dahil olmak üzere diğer nöronal hücrelerin tersine normal sayıda kromozom içerirler ve flow sitometride triploidi gösterirler. Bu bulgu schwann hücrelerinin bir nöroblastomu istila eden, trofik faktörlerin etkisiyle aktive olmuş reaktif normal hücreler olduğunu düşündürür.
Schwann hücreleri tümör maturasyonundan sorumlu, antinöroblastom ajanlar gibi çalışabilen hücrelerdir.
OPERATİF TEDAVİ:
Üst extremiteden uygun genişlikte damaryolu açılmalıdır. Tümör çok vaskülerdir ve bazen ciddi kan kaybı meydana gelebilir. Bu yüzden geniş damaryolu önem kazanır.
Ameliyatta kan basıncı dikkatli bir şekilde monitorize edilmelidir. Çünkü ameliyatta tümörden aşırı katekolamin salınımı olabilir ve bu yüksek tansiyona neden olur.
Retroperitonda primer tümörü olan hastalarda ameliyat göbek üstü transvers bir kesiyle yapılır. Bazı olgularda bilateral subkostal Chevron insizyonu veya torakoabdominal insizyon kullanılır. Retroperitona sağ veya soldan kolon mediale doğru serbestleştirilerek girilir. Sol taraflı tümörlerde dalak ve pankreas yukarı ve mediale deplase edilir.
Sağ taraflı tümörlerde karciğeri tutan yapılar kesilebilir. Lokalize hastalığı olan olguların çoğunda tümör tamamen çıkarılabilir. İlk rezeksiyonda eğer tümörü tam olarak çıkarmak hastanın yaşamını tehlikeye sokacak ise bundan kaçınılmalıdır. Dalak , mide, pankreas gibi normal komşu organların “En Bloc” rezeksiyonundan kaçınılmalıdır. Bazı olgularda bir adrenal veya paraspinal nöroblastomu ipsilateral böbrekten ayırmak mümkün olmayabilir. Bu durumda unilateral nefrektomi kaçınılmazdır.
Tümör rezeksiyonunun marjini titanyum klipsler ile işaretlenmelidir.(Eğer postoperatif radyoterapi kullanılacak ise).
Nöroblastomun pseudokapsülü frajil olduğu için kanamaya yada tümör yayılımına neden olmamak amacıyla tümör çok dikkatli manuple edilir.
Her ne kadar parsiyel eksizyonun çocukların bu oldukça malign tümöründe prognozu olumlu etkilediğine dair kesin bulgu olmasa da : Rezeksiyon sonrasında adjuvan kemoterapiye alınan yanıt daha iyi olmaktadır. Fakat yinede yaşamı tehtid edici bir kanamaya yol açmamak için agresif palyatif debulking yapmaya gerek yoktur. Bu gibi durumlarda kemoterapi sonrasında tümörün tamamı bir seconder-lock prosedürü ile çıkarılmalıdır.
Mediastinal tümörlere genellikle standart posterolateral torakotomi insizyonuyla yaklaşılır. Tümörü besleyen ve drene eden spesifik interkostal damarların ligasyonu önemlidir.
Stage III (ileri evre) tümörlerde ise daha agresif tedavi uygulanır:
- Mümkünse operatif rezeksiyon
- Multiajan kemoterapi
- Lokal radyoterapi
Pelvisteki veya çölyak akstaki stage III tümörler genellikle başlangıçta rezektabl değildir. Kemoterapi sonrasında tümör sıklıkla küçülür ve seconder-look ameliyatta başarı ile çıkarılır.
Stage III hastalarda komplet rezeksiyon yapılırsa prognoz yapılırsa prognoz daha iyileşir.
Favorable histolojili tümörlerde daha hafif kemoterapi yeterli olabilir. (Eğer tümör komple rezeke edilmişse).
Fakat inkomplet rezeksiyon söz konusuysa, tümör yatağının lokal radyoterapisi ve yüksek doz kemoterapi rejimi uygulanır.
Yğksek riskli, yanıtsız tümörlerde yoğun sitoablatif kemoterapi sonrasında kemik iliği transplantasyonu faydalı olabilir.
Stage IV (metastatik) tümörlü hastalar başlangıçta multiajan kemoterapi ile tedavi edilirler. Kemoterapiye tam/kısmi yanıt alındığı zaman geç primer yada seconder-look laparotomiyle tüm rezidüel tümör çıkarılır.
Stage IV çocuklarda kemoterapi sonrasında geç primer rezeksiyon en iyi prosedürdür.
İNFANTTA NÖROBLASTOM ( < 1 YAŞ ):
Nöroblastomlu hastada yaş önemli bir bağımsız prognostik değişkendir.
< 1 yaş : survi %76
> 1 yaş : survi %32
Stage IV insidansı:
< 1 yaş %30
>1 yaş %60 – 70
< 1 yaş ; iyi prognoz.
1 yaşından küçük çocukların prognozu belirgin derecede daha iyidir. 1 yaşından küçük çocukların survisi %76 iken , büyük çocuklarda survi %32 ye düşer.
Bu iyi prognoz 1 yaşından küçük çocuklarda tüm evrelerde geçerlidir. Ayrıca ; 1 yaşından küçük çocuklarda stage IV insidansı %30 iken, büyük çocuklarda bu oran %60 – 70 arasındadır.
Stage IV hastalıklı infantlarda survideki en önemli faktör rezeksiyondur. Bu yüzden komplet geç primer tümör rezeksiyonu yapılması önemlidir. Stage IV infantlar kemoterapiye büyük çocuklardan daha iyi yanıt verirler.
Stage IV infantın kemoterapiye tam yanıt vermesi %50 dir. Fakat stage IV büyük çocuk kemoterapiye %22 tam yanıt verir. Bu gözlem, metastazların rezolusyonunun sağ kalıma olan etkisinin cerrahi eksizyondan daha fazla olduğunu düşündürür. Bu nedenle dissemine hastalığı olanlarda cerrahi eksizyon, hastalık kemoterapi ile kontrol altına alındıktan sonra yapılmalıdır.
(Paul) : 5 yıllık sağ kalım ; < 1 yaş (stage IV) %75 , > 1 yaş (stage IV) %10.
Fakat <1 yaş stage IV hastalarda eğer N-myc kopya sayısı > 10 ise kemoterapiye yanıt alınamaz ve prognoz çok kötüdür.
STAGE IV-S: Nöroblastomlu çocuklarda en alışılmamış grup ;
- 1 yaşından küçük
- Stage IV-S hastalığı olan (Hepatomegali, subkütan nodüller ve pozitif kemik iliği)
Çocuklardır. Yaşamın ilk yılı içinde nöroblastom tanısı konan hastaların yaklaşık %30 ‘u stage IV-S nöroblastomdur. Bazı çocuklar tümörden değil, stage IV-S’in komplikasyonlarından dolayı hayatlarını kaybederler.
Şiddetli hepatosplenomegalinin komplikasyonları arasında ; diyafragma elevasyonuna bağlı solunumsıkıntısı, koagülopati ve kitlenin basısına bağlı renal yetersizlik sayılabilir.
Diyafragma elevasyonu HİS açısını bozarak gastroözofagiyal reflüye yol açar.(GER).
GER nedeniyle kusma ortaya çıkar ve hastada:
1 – Protein- kalori malnutrisyonu
2 – Aspirasyon pnömonisi gelişebilir.
TPN yardımcı olabilir.
Stage IV-S deki tüm ölümler özellikle 0 – 2 aylık çocuklarda görülürler. Çünkü bu çocuklar hepatomegaliyi ve uygulanan tedaviyi tolere edemeyebilirler.
Tümör infiltrasyonuna bağlı oluşan sempatik hepatomegali düşük doz radyoterapi ile tedavi edilebilir.(100 – 150 gy/gün, total doz 600 – 1200 gy)
Komplet rezolusyon 6 – 15 aylık bir süreyi alabilir.
Karaciğer rezolusyonunun radyoterapiden değil, hastalığın doğal seyrinden dolayı olduğu da ileri sürülmektedir. Radyoterapiye alternatif olarak düşük doz siklofosfamidin günlük kullanımı ( 5 mg/kg/gün) söz konusudur.
Dakron ile güçlendirilmiş silastik tabaka kullanılarak geçici bir ventral abdominal herni meydana getirilebilir. Böylece karın içi basıncı düşürülerek hepatomegalinin tolere edilmesi sağlanır.
Stage IV-S deki uzak metastazı olan infantların spesifik tedavi olmaksızın survisi %80 dir. Özellikle stage IV-S deki infantlarda en iyi prognoz subkütan nodülleri olan infantlarda görülmektedir.
Stage IV-S deki bu iyi prognozda multpl bölgelerdeki tümöre verilen immunolojik yanıtın artmış olması rol oynayabilir.
İnvitro ve invivo ortamlarda major histokompatibilite kompleksi (MHC) class I antijeninin nöroblastom hücresi tarafından uptake’inin artmış olması iyi prognozda etkilidir.
Stage IV-S deki hastaların MHC class I yüzey antijeni expresyonu normal düzeyde iken, stage I – IV arasındaki hastalarda bu düzey azalmıştır.
Sugio: İlerlemiş hastalığı olanlarda;
1– MHC class I yüzey antijeni expresyonunda down modulation.
2– N-myc onkogeninde amplifikasyon artışı söz konusudur.
Stage IV-S hastalarında yaşamı tehtid eden komplikasyonların varlığında “İnterventional Thrapy” endikasyonu vardır. Ayrıca özellikle :
- N-myc kopya sayısı >10
- Serum ferritini > 142 mg/ml
- Diğer biyolojik markerleri olumsuz olan hastalarda daha agresif kemoterapi uygulanır.
Uyarı: Sitede yer alan her türlü içerik sitemizin telif hakları kapsamında olup, koruma altındaki bilgilerin aynen kullanılması, 5846 sayılı FSEK ve 5651 sa. İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Suçun Önlenmesi' ne ilişkin yasalara göre maddi ve manevi tazminat talep etme hakkımızı doğurmakta ve ceza davalarına muhatap olmanız yanında sitenizin kapatılmasını da sonuçlamaktadır.
Nöroblastom 3 toplam 1068 defa okundu
 Sayfayı Yazdır  Arkadaşına Gönder
Bağlantılı Bebek & Çocuk Hastalıkları :
| |
|
|
|
|
|
Reklam Ver - Satın Al
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap