|
|
|
Nöroblastom 4
KEMOTERAPİ:
Multi ajan kemoterapi herne kadar birçok tümörde (wilms tm) surviyi uzarsada, iyi histolojisi olan rezektabl ve lokalize nöroblastomlarda böyle bir etkisi yoktur.
Evans stage I ve II de tek başına cerrahi tedavi yeterli olmaktadır.(özellikle stage I de).
Fakat stage II hastalardan kötü prognostik faktör içerenlerde multiajan kemoterapi;
- Sispatin
- Doksorubisin(adriamisin)
- Siklofosfamid
- Etoposid(Vp –16) kullanılmalıdır.
İlerlemiş hastalıkta (stage III ve stage IV) 1970-1980 arasında;
- Siklofosfamid
- Vinkristin
- Dakarbazin kullanılmıştır.
Tedaviye yanıt alınamayan durumlarda ;
- Doksorubisin(adriamisin)
- Teniposid(VM-26) eklenmiştir.
Bu tedaviprotokolleri ile tedavi oranı arttırılamamıştır. Fakat bu protokoller ile;
1- Primer tümörün boyutu azaltılmıştır.
2– Kemik iliği genellikle tümör hücrelerinden temizlenmiş.
3– Nadirende olsa malign nöroblastomdan benign gangliyonöromaya histolojik maturasyon saptanmıştır.
Fakat stage IV hastaların sadece %40 ında kemoterapiye tam yanıt alınabilmektedir.
Stage IV : %40 Tam yanıt
%30 Parsiyel yanıt
%30 Yanıtsız.
Hayes : Hücre kinetiği çalışmalarının sonuçlarına göre; nöroblastomada tümör hücrelerinin prolifere olan fraksiyonu çok küçüktür. Dolayısıyla dinlenme fazındaki büyük orandali nonprolifere olan hücreler kemoterapiye karşı dirençlidirler.
Laterale yakın dozlarda fenilalanin mystard (Melphalan) ile miyeloablatif tedavi ve otolog kemik iliği nakli oranı artmaktadır.
- Melphalan
- Doksorubisin
- Teniposid
- Düşük doz tüm vücut radyoterapisi
- Otolog kemik iliği transplantasyonu kombinasyonu ile iyi sonuçlar alınmıştır.
Bu kombinasyon ile stage IV hastalarda:
- %40 Relapsızlık oranı
- %34 İki yıllık sağ kalım oranı sağlanmıştır.
Stage III ve IV hastalarda günümüzde tedavi yaklaşımı daha yüksek dozda kemoterapidir :
- Siklofosfamid
- Doksorubisin
- Sisplatin
- Teniposid/Etoposid
- Vinkristin. Kombinasyonları kullanılır.
Cerrahi ve sonrasında tümör yatağının radyoterapisi uygulanabilir.
Alternatif olarak; evre III ve Ivde miyeloablatif kemoterapi ve sonrasında otolog (purged) kemik iliği nakli yapılarak tüm vücut ışınlaması ekarte edilir.
Kullanılan yeni kemoterapötik ajanlar:
1– İfosfamid
2– Karboplatin
3– Epirubisin.
13-cis – Retinoik asit (İsotretinoin) biyolojik bir modifikatörüdür. Tümör diferansiasyonunu azaltır. Tedavide kullanılabilir.
Kemik iliği nakliyle birlikte :
- İnterlökin-2 ve İnterferon ile muamele edilmiş(Transduced) ve ışınlanmış hücrelerden hazırlanmış olan tümör hücre aşıları.
- Hedeflenmiş I-121-MIBG tedavisi
- I-131-işaretli anti-GD2 antikoru tedavisi uygulanabilir.
Diğer yeni yüksek yoğunluklu, sıkıştırılmış kemoterapi protokolleri :
- Yüksek doz siklofosfamid , karboplatin ve etopisidin granülosit koloni stimülan faktör ile birlikte kullanılmasını içerir. GCSF yardımıyla periferik kök hücreleri mobilize olur. Nötrofil ve trombositlerin yerine konulması kolaylaşır. Kök hücreleri lökoforez ile saklanarak sonra yeniden infüze edilebilir.
- Yüksek doz siklofosfamide bağlı hemorajik sistit tedavisinde mesna verilir. Bu yüksek yoğunluktaki primer tümörün ve metastazların rezeksiyonu yapılır.
Miyeloablatif tedavi sonrasında kemik iliğini yeniden oluşturabilmek için periferik kan kök hücresi infüzyonu yapılır. IgG düzeyleri monitorize edilerek, Gama globulin replasmanı yapılır.
Oportunistik pneumocystis carini ve fungus infeksiyonlarını engellemek için ;
1– Sulfometaksazol
2– Flukonazol profilaktik olarak verilir.
Kemik iliği naklinde otolog hücreler ile daha iyi yanıt alınır. Allogenik hücreler ile yapılan nakilde toksik ölümler ve Graft-Versus-Host hastalığı gelişmesi riski daha yüksektir.
PROGNOZ :
Yüksek riskli evre IV hastalar, özellikle N-myc onkogen amplifikasyonu olanlar, kemik iliğinakli ile daha iyi bir prognoza sahip olurlar. Bu tedavi ile :
Stage III (>2 yaş) %36 %86
Stage IV (>1 yaş) %11 %37 (3 yaş) , %23 (6 yaş).
Sağ kalım oranlarına ulaşır.
Uzun yıllardır nöroblastomlu çocuklarda :
- Tanı anındaki yaş ve
- Tanı anındaki evre prognozu belirleyen iki önemli bağımsız parametreydi.
Evans :
< 1 yaş
Stage I , II , IV-S
En iyi prognoz.
> 1 yaş
Stage III , IV
En kötü prognoz.
Nöroblastomlu çocuklarda en kötü prognoz ; > 1 yaş ve stage IV kemik tutulumu olan çocuklarda görülür.
Primer tümörün yerleşimide survi için prediktif değer taşır. Servikal , pelvik ve mediastinal nöroblastomlarda prognoz retroperitpneal (paraspinal veya adrenal) olanlara oranla daha iyidir.
Karşı görüşlere rağmen nöroblastomda mediastinal yerleşim, diğer faktörlerden bağımsız olarak tek başına, iyi bir prognostik belirleyici olarak kabul edilir.
Daha matür ve diferansiye tümörlerde prognoz daha iyi bulunur.
1984 yılında Shimada , nöroblastom histopatolojisini sınıflandırdı. Stromadan zengin olan iyi prognozlu , stromadan fakir olan kötü prognozlu olarak ikiye ayrıldı. Shimada sınıflaması aynı zamanda yaşa da bağımlıdır. Özellikle N-myc onkogen amplifikasyonu ve kromozom 1p de allelik kayıp ile birlikte ele alındığı zaman Shimada sınıflaması prognoz üzerinde çok önemli bir belirleyicidir.
N-myc amplifikasyonu nöroblastomlu hastaların % 30 kadarında görülür. Nöroblastomda malign fenotipte önemli rol oynar (kötü prognoz işareti). N-myc in prognostik önemi evreye ve yaşa bağlı değildir.
Tümör maturasyonunu arttıran tedaviler:
1– Nerve Growth Factor
2– Adrenerjik Agonistler
3– Papaverin
4– Prostoglandinler
5– Eksojen Camp
6– Hipertermi
Nakagawara: trk-A Nörotropin “Nerve Growth Factor”ün reseptörü olan protoonkogen trk-A nöroblastomlu infantlarda çok iyi prognoz lehinedir.
Protoonkogen trk-A düzeyinin yüksek olması iyi prognozu gösterir.
Protoonkogen trk-A aynı zamanda tümörün spontan regresyonunda ve farklılaşmasında önemli rol oynar. Multivaryant analizleri ile N-myc amplifikasyonunun çok daha önemli bir bağımsız prognostik faktör olduğu gösterilmiştir.
Look : Hiperdiploidi tümörün içerdiği DNA miktarının (Flow Cytometry) , nöroblastomlu çocukların kemoterapiye verdiği yanıt ile ilişkili olduğunu gösterdi.
Diploid tümörler de kemoterapiye yanıt azdır. Prognoz kötüdür. Hiperdiploidi ve triploidi ise iyi prognozla birliktedir.
N-myc ve DNA ploidy, yaş ve evreden bağımsız çok önemli prognostik faktörlerdir. N-myc ve DAN ploidy birlikte tümörün prognozu açısından çok önemli bilgiler verirler.
DNA ploidy flow sitometrisi sonuçları tümörün kemoterapiye vereceği yanıtlarla çok iyi korelasyon gösterir.
DANCİNG EYE SENDROMLU (Opsoclonus ve Nsytagmus) nöroblastom hastalarındaki sağ kalım oranı %90’dır. Bu sendrom özellikle ; (>%60):
- Primer mediastinal tm.
- Stage I ve II
- 1 yaş altındaki çocuklarda görülür.
Ayrıca Dancing eye sendromundaki nöroblastom histolojik daha matür ve farklılaşmıştır.
Fakat Dancing Eye sendromunda bile ileri evrelerde (stage III ve IV) ve özellikle N-myc overexpression varlığında prognoz kötüdür. Tümör rezeksiyonu ve ACTH tedavisine rağmen nörolojik semptomlar uzun süre kalabilir.
VİP üreten ve hipokalemik sulu diareye yol açan tümörler , histolojik olarak daha matür ve farklılaşmış oldukları için , prognozları daha iyidir. Bu tümörlerde , katekolamin salınmadığı için serum VİP düzeyi bir tümör markeri olarak kullanılabilir.
Bazı benign gangliyonöromlarda VİP üretmektedir.
N-myc amplifikasyonu olmayan , evre I ve II deki iyi histolojili nöroblastomlarda somatostatin reseptörleri daha sık ekspres edilirler. Bu bulgu somatostatin reseptör ekspresyonunun iyi bir prognostik faktör olduğunu gösterir.
Nutrisyonel durumu iyi olan hastaların tedaviyi talere etmeleri daha iyidir. Dolayısıyla iyi nutrisyon , iyi bir prognostik faktördür.
Laug : Evre IV hastalarda idrarda HVA / VMA oranının yüksek olması kötü prognozu gösterir. HVA miktarı , primitif ve immatür olan ve malign potansiyeli fazla olan tümörlerde yüksektir.
HANN : Stage IV hastaların % 63 ünde serum ferritin düzeyi yüksek bulunmuştur. Yüksek serum ferritin düzeyi ( > 142 mg / ml) özellikle 2 yaş üzerindeki kızlarda kötü prognostik faktördür.
Nöroblastik tümörler nöron spesifik enolaz (NSE) üretir. NSE düzeyi yüksek hastaların % 96 sında metastatik hastalık söz konusudur. Dolayısıyla NSE yüksekliği kötü prognostik işarettir.
Serum LDH yüksekliği nöroblastomda kötü prognozu gösterir.
- Ferritin>142
- NSE
- LDH kötü prognoz.
Multidrug rezistans geninin (MDR-1) prognostik rolü ise tastışmalıdır. MDR-1 geni 16. kromozomda yerleşiktir. MDR-1 geni kötü prognoz işaretidir ve ;
- N-myc
- Trk-A dan bağımsızdır.
BCI-2 onkoproteini kemoterapiye bağlı apoptozisin inhibisyonu ile ilişkilidir. BCI-2 ekspresyonundaki artış kötü prognozu gösterir.
CD44 veya nm-23 gen ekspresyonu olan tümörlerde ise iyi prognoz söz konusudur.
Günümüzde en iyi sonuçlar:
(Düşük risk grubu)
- 1 yaşın altında
- Stage I ve II tümörde
- Favorable histoloji
- Düşük riskli biyolojik faktörlerde
- Evre IV-S de alınmaktadır.
Orta risk grubu:
- Stage III (INSS)
- Biyolojik risk faktörü yok yada
- Stage IV (Evans)
- Biyolojik risk faktörü yok
- 1 yaş altında
Yüksek risk grubu:
- 1 yaştan büyük
- ileri hastalık (III – IV)
- Kötü prognozu gösteren biyolojik faktörler.
Nöroblastomda prognozu etkileyen faktörler:
1) Yaş;
- < 1 yaş iyi
- > 1 yaş kötü
2) Stage :
- I , II , IV-S iyi
- III , IV kötü
3) Histoloji:
- Stromadan zengin iyi
- Stromadan fakir kötü
4) Yerleşim:
- Mediasten, pelvis , boyun iyi.
- Adrenal , çölyak aks kötü
5) > 10 kopya, N-myc kötü prognoz.
6) DNA Ploidy (flow sitometri) :
- Hiperdiploid iyi
- Diploid kötü
7) Yüksek trk-A iyi prognoz.
8) Yüksek serum düzeyleri kötü
- Ferritin(142mg/dl)
- NSE ()
- LDH ()
9) Kromozom 1p de LOH kötü.
10) Multidrug rezistans geni kötü
11) Multidrug rezistans protein geni kötü
12) Somatostatin reseptörü iyi
13) VIP sekresyonu iyi
14) MHC Class I antijen iyi
15) Tarama ile tanı iyi prognoz.
Nöroblastomda Prognostik Gruplar:
1– Düşük Risk Grubu :
- Stage I
- Stage II , III (1 yaş)
- Stage IV-S
- Hiperdiploidi
2– Orta Risk Grubu:
- Diploidi , stage II , III ( > 1 yaş)
- Stage II , III , IV-S (< 1 yaş)
- Hiperdiploidi , stage IV (< 1 yaş)
3– Yüksek Risk Grubu:
- Diploidi , stage IV (<1 yaş)
- Stage II-A ,N-myc (+)
4– Çok Yüksek Risk Grubu :
- Stage II-B , III , IV , IV-S
- N-myc (+)
- Stage IV ( > 1 yaş).
Uyarı: Sitede yer alan her türlü içerik sitemizin telif hakları kapsamında olup, koruma altındaki bilgilerin aynen kullanılması, 5846 sayılı FSEK ve 5651 sa. İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Suçun Önlenmesi' ne ilişkin yasalara göre maddi ve manevi tazminat talep etme hakkımızı doğurmakta ve ceza davalarına muhatap olmanız yanında sitenizin kapatılmasını da sonuçlamaktadır.
Nöroblastom 4 toplam 1164 defa okundu
 Sayfayı Yazdır  Arkadaşına Gönder
Bağlantılı Bebek & Çocuk Hastalıkları :
|
Reklam Ver - Satın Al
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap