 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Wilms Tümörü 2
GENOMİK İMPRİNTİNG:
11. kromozomun kısa kolunun incelenmesinde (11p):
Maternal alel genin kaybolduğu görülmüştür. Bu kayıp random bir olay değildir. Çünkü 11p lokusundaki wilms tümörü süpresör geni alelleri birbirine eşit değildir.
İşte , bir genin maternal ve paternal alelleri arasında bulunan fonksiyonel farklılığa “Genomik İmprinting” denir. 11p15 lokusundaki WT2 geni için bu durum söz konusudur. 11p13 lokusundaki WT1 geni için böyle bir durum yoktur.
P53 MUTASYONLARI:
17. kromozomun kısa kolu band 13 deki (17p13) p53 tümör süpresör geninin mutasyonları erişkinlerdeki çeşitli tümörlerde sıklıkla görülmektedir. Fakat çocuklardaki tümörlerde nadiren tespit edilmektedir.
Son yıllarda 140 wilms tümörü olgusunda yapılan bir çalışmada ; özellikle anaplastik özellikli wilms tümörlerinde 17p13 p53 mutasyonu saptanmıştır.
11p13
11p15
1Qloh kötü
16qLOH kötü
17p53 kötü prognoz.
NEFROJENİK ARTIKLAR:
Wilms tümörlü bir böbrekte nefrojenik artıklar olarak adlandırılan gelişimsel renal anomaliler (Nefroblastomatozis) sıklıkla bulunmaktadır. Bu artıklar normalde yenidoğan böbreğinde bulunan primitif blastemik hücrelerin persistansından meydana gelen ufak odaklardır.
Nefrojenik artıklar içeren her böbrekte wilms tümörü gelişmesi eğilimi vardır. Ayrıca sporadik wilms tümörlü çocukların % 25-40 kadarında çevredeki normal böbrek dokusu içinde nefrojenik artıklar vardır.
Renal lobun periferinde gelişen nefrojenik artıklar genellikle WT2 geni (11p15) olan çocuklarda bulunurlar.
Renal lobun içindeki (intralobar) nefrojenik artıklar ise genellikle WT1 geni (11p13) olan çocuklarda söz konusudur.
LABORATUAR:
Wilms tümörü şüphelenilen çocuklarda 10 yıl önce tercih edilen görüntüleme yöntemi İVP idi. Günümüzde USG ve BT tercih edilmektedir. MRI ise kan damarlarınıda gösterdiği için daha değerlidir. (Damar invazyonu var mı?).
Akçiğer metastazlarını görmek için akciğer grafisi istenir. Abdomen tomografisi ile hepatik metastaz veya karşı böbreğin değerlendirilmesi yapılır.
Akciğer grafisinde görülmeyen fakat toraks tomografisinde görülen lezyonların metastaz olup olmadığını söyleyebilmek tartışmalıdır. BT de görülen lezyonun biyopsisi uygundur.
Son yıllarda Wilms tümörlü hastaların idrarında bFGF miktarının arttığı bildirilmiştir. İdrardaki bFGF düzeyi izlemde rekürrens ve prognoz açısından bilgi vericidir.
PATOLOJİ:
Klasik wilms tümörü normal böbrek farklılaşmasında görülen üç bileşenden oluşmuştur:
1) Blastema
2) Tübüller
3) Stroma
Klasik wilms tümörü bu üç bileşenin içeriği açısından heterojendir. Ayrıca aberrant farklılaşmalar ;
- Yağ dokusu
- İskelet kası
- Kıkırdak
- Kemik gibi görülebilir.
Wilms tümörü bu üç bileşeninden sadece birini de içerebilir. (Monofazik wilms tümörü) Bu durumda monofazik wilms tümörünü çocukluk çağının diğer tümörlerinden ayırmak oldukça zor olabilir.
Çocuklarda sıklıkla wilms tümörü ile karıştırılan diğer renal tümörler :
1) Kongenital mezoblastik nefroma
2) Clear cell sarkoma
3) Renal rabdoid tümörler.
Kongenital mezoblastik nefroma ilk olarak Bolande tarafından tanımlanmış ve renal medulladan kaynaklanan düşük gradeli iğsi hücreli ( Spindle Cell) tümörlerdir. Bu tümörler lokal rekürrans gösterirler fakat nadiren uzak metastaz yaparlar. Bu nedenle tümörün lokal kontrolu önemlidir.
Clear Cell sarkom ve rabdoid tümör daha önceleri wilms tümörünün bir varyantı olarak kabul ediyoalardı. Fakat bu tümörlerin wilms tümörü ile bir ilişkisinin olmadığı ortaya çıktı. Her iki tip tümörde farklı histopatolojik özelliklerde, agresif davranışlı ve tedaviye kötü yanıt veren tümörlerdir.
Her nekadar wilms tümörünün prognozu tedavi edildiği zaman çok iyi ise de , üç hücresel bileşenin her biri fokal veya diffüz anaplazi gösterebilir. Anaplazi , wilms tümöründeki kötü prognozun major belirleyicisidir.
Anaplastik wilms tm kötü prognoz.
Anaplastik Wilms Tümöründe Hücresel Özellikler :
1– Komşu hücrelerin 2 – 3 misli olacak şekilde nükleus genişlemesi.
2– Hiperkromatik nükleus.
3– Anormal mitotik figürler.
Anaplazinin insidansı % 3,2 – 7,3 arasındadır.
Anaplazi, tanı konduğu zaman 2 yaşın altında olan hastalarda nadiren görülür. Fakat anaplazi insidansı zamanla yükselerek , tanı zamanı 5 yaşın üzerinde olan çocuklarda % 13 olur ve bu sıklıkta kalır.
Anaplazi kötü prognoz.
< 2 yaş ; nadir > 5 yaş ; % 13
Kız çocuklarında ve beyaz ırktan olmayanlarda anaplazi insidansı yüksektir.
Anaplastik wilms tümörü sıklıkla aneuploidy gösterir ve süre gelen genetik instabilitenin bir sonucudur.
Anaplastik tümörlerin sıklıkla tümör supresör geni p53 de mutasyonları vardır.
Wilms tümöründe kötü prognozun tek ve en önemli işareti anaplazidir.
Wilms Tümör Favorable Hşstology.
Unfavorable Histology ( Anaplastik)
Histolojik ve moleküler çalışmalar ile çocuklardaki :
1) Clear Cell Sarkoma ve ( Çocuklarda kemiğe metastaz yapan tümör)
2) Rhabdoid tümörün wilms tümöründen ayrı antite olduğu gösterilmiştir.
Renal sinüs , bir mikro alt gruplama bileşeni olarak günümüzde çok daha fazla önem kazanmıştır.
MİCROSUBSTAGİNG VARİABLES:
1) İnflamatuar pseudokapsül varlığı.
2) Renal sinüs invazyonu
3) Tümör kapsül invazyonu
4) İntrarenal damarlarda tümör.
Bu “mikrosubstaging Variables” < 2 yaş hastalarda ve < 550 gramlık tümörlerde incelenmektedir.
Hasta yaşı ve tümör ağırlığı iyi prognoz ile korelasyon göstermektedir. Ayrıca sadece cerrahi rezeksiyonun yeterli olacağı hastaları gösterir. Yinede tüm microsubstaging variables negatif olan olguların % 50 sinde bile sadece cerrahi rezeksiyon yeterli olmamaktadır.
Dolayısıyla;
- Yaş ( < 2 yaş)
- Tümör ağırlığı ( < 550 gram ) sadece cerrahi eksizyonun yeterli olacağı hastaları belirlemede kullanılabilecek “ Mikrosubstaging Variables” olabilirler.
CERRAH:
1) Önce karşı böbreği eksplore etmek
2) Sonra tümörü çıkartmak
3) Lenf nodu örneklemesi ile intraabdominal evreyi belirlemeli
4) Karaciğeri kontrol etmelidir.
Eğer tümör non rezektable olsa bile , tümörden açık biyopsi ile yeterli dokunun alınması ve intraabdominal evrenin belirlenmesi gerekmektedir.
Preoperatif iğne biyopsisi wilms tümöründe önerilmez. Çünkü yeterli doku alınamaz ve intraabdominal evreleme yapılamaz.
Lenf nodu disseksiyonu değil , evreleme amaçlı randomize örnekleme yapılmalıdır.
SİOP: İnternational Society of Pediatric Onkology : Wilms tümöründe tanısal iğne biyopsisinin preoperatif kemoterapi ile kombinasyonu sonucumda cerrahi esnasında intraoperatif rüptür insidansının azaldığını bildirmiştir.
NWTS: National Wilms Tümör Study ; intraoperatif rüptürün major bir problem olamdığını, iğne biyopsisi ile hem yeterli doku alınamadığını , hem de tümörün saldırgan hale gelmesine neden olarak lokal yayılımla sonuçlanabileceğini bildirmiş.
OPERATİF TEDAVİ:
10 yıl öncesine göre operatif teknikteki tek yenilik , karaciğer ve böbreğin derinliklerini incelemek için intraoperatif USG kullanılmasıdır. İntraoperatif USG standart bir prosedür değildir ve izole olgularda kullanılır.
Wilms tümörü tanısı ameliyat öncesi konulan olgularda damar yolu üst ekstremiteden veya boyundan açılmalıdır. Çünkü inferior vena kava obstrukte olabilir.
Toraks ve abdomen ameliyat sahası olarak hazırlanmalıdır.
Tüm abdomen boyunca transvers bir insizyonla girilir. Alternatif yaklaşım şekli ise Pellerin tarafından bildirilen anterolateral insizyondur. Laparotomi kesisi aşırı tümör manuplasyonuna neden olmayacak kadar geniş olmalıdır. Yoksa tümör rüptürüne bağlı karın içinin kirlenmesi olabilir. Önce karşı böbrek kontrol edilir. Klasik olarak , kolon , tümörden uzağa mobilize edildikten sonra ilk olarak renal ven bağlanır. Sonra disseksiyon yapılır. Fakat büyük bir kitle renal venin bağlanmasını güçleştirebilir.
NWTS-1 ve NETS-2 deki cerrahi faktörlerin araştırılması renal venin geç bağlanmasının herhangi bir olumsuz etkiye yol açmadığını ortaya koymuştur. Fakat renal venin geç bağlanmasına bağlı az da olsa intraoperatif pulmoner emboli gelişmesi bildirilmiştir.
Tümör kitlesini nazikçe manuple ederek rüptüre olmamasına dikkat edilir. Lokal kirlenme önemli değildir. Fakat gross kirlenmede rekürrens riski artmıştır.
SİOP tarafından yapılan bir çalışmada preoperatif radyoterapinin cerrahi rüptür insidansını azalttığı gösterilmiştir. Preoperatif tedavideki zorluk doku tanısının olmamasıdır.
Adrenal bez, böbreğe olan yakın komşuluğu nedeniyle çıkarılmalıdır. Sıklıkla üst pole komşu olan ve invazyona uğrayan diyafram kısmıda eksize edilmelidir. Böbreğin alt polünden çıkan wilms tümöründe adrenal yerinde bırakılabilir.
Renal vene veya vena kavaya kadar uzanan tümörler özellikle problemlidir.
Preoperatif USG ile bu problemin nereye kadar uzandığı hakkında bilgi elde edilir.
Eğer tümör trombusunun proksimaline ulaşılabiliyorsa , vena kava oklüde edilerek açılır ve trombüs çıkarılır. Eğer proksimale ulaşılamıyorsa , bazıları vena kavayı proksimal oklüzyon yapmadan açıp geniş bir aspirasyon kateteri ile tümörü aspire etmeye çalışır. Fakat pulmoner emboli riski nedeniyle infra kardiyak kaval oklüzyon ve eksplorasyon tercih edilebilir.
Tümörün vena kavaya ulaştığı durumlarda preoperatif kemoterapiye başvurulabilir. Böylece tümör trombüsü küçültülebilir.
Preoperatif kemoterapi ile vena kava içindeki tümör tamamen ortadan kaldırılabilir.
Serbest yüzen tümörlerde aspirasyon uygun olurken , vena kava duvarına yapışık tümörlerin balon kateter yardımıyla çıkarılması daha iyidir.
Serbest yüzen veya damar duvarına yapışmış tümör stage II dir. Fakat vena kava duvarına invaze olmuş tümör stage III dür. Bazı durumlarda median sternotomi ve yardımıyla müdahale etmek gerekebilir. Bu hastaların çoğunda unilateral nefrektomi myeterli olur.
NWTS de belirtildiği gibi tümör trombüsü ve intrakardiyak invazyon , beklenen yaşam süresini olumsuz etkilemez.
Şüpheli lenf nodları mutlaka aranmalıdır. Şüpheli lenf nodları çıkarılmalıdır. Okült lenf nodu metastazı stage ve tedaviyi etkileyeceği için lenf nodlarının randomize örneklemesi yapılmalıdır. Bazı cerrahlar formal lenf nodu disseksiyonu yapmayı tercih ederler.
Radikal lenf nodu disseksiyonunun prognozu veya surviyi olumlu etkilediğine yönelik bir bulgu yoktur.
Tümör disseksiyonuna başlamadan önce karşı böbreğin eksplorasyonu şarttır. Gerota fasyası açılıp böbrek kaldırılarak tüm yüzeyleri incelenir. Sinkronoz bilateral tümör lehine olabilecek nodüller veya nefrojenik artıklar aranır. Şüpheli alanlardan biyopsi alınarak frozen section istenir.
Preoperatif incelemelerde % 7 kadar ufak lezyonlar görülmeyebilir. Bilateral tümör bulunması tedavi yaklaşımını değiştirir.
Unilateral nefrektomi ve kontralateral biyopsi veya parsiyel nefrektomi artık başlangıç tedacisi olarak önerilmemektedir. Her iki böbrekteki tümöre ayrı ayrı biyopsi yapılır.
Her iki böbrekteki tümör ayrı ayrı evrelendirilir. Daha sonra kemoterapi uygulanır. Böylece parsiyel nefrektomi yapma ve mümkün olduğunca böbrek dokusu kurtarma şansı olur.
Günümüzdeki tedavi;
1. Favorable histoloji ve stage II olan hastalarda vinkristin + aktinomisin-D
2. Stage III den itibaren doksorubisin eklenir.
3. Anaplastik tümörlerde siklofosfamid de eklenir.
Kemoterapinin 5 . haftasında renal kitle değerlendirilir ve cerrahi yönteme karar verilir. Bilateral wilms tümörlü çocuklardaki sağ kalım oranı yüksektir. ( % 65 – 70).
Ameliyat sonunda karaciğer mutlaka kontrol edilmelidir.
KEMOTERAPİ / RADYOTERAPİ (NWTS-4)
Stage I – II FH:
1) Cerrahi
2) RT yok
3) KT (Aktinomisin-D / Vinkristin)
Stage – I ANA pulse KT.
Stage II – IV ANA:
1) Cerrahi
2) RT var
3) KT (Aktinomisin-D / Vinkristin , Doksorubisin / Siklofosfamid)
Stage III – IV FH:
1) Cerrahi
2) RT var
3) KT (Aktinomisin-D / Vinkristin / Doksorubisin ).
KOMPLİKASYONLARIN VE İLERİ HASTALIĞIN TEDAVİSİ
BİLATERAL TÜMÖR :
29/36: Sinkronoz Tm.
7/36: Metakronoz Tm.
28/29 sinkronize tümör favorable histoloji.
Hastaların çoğunda unilateral nefrektomi ; karşı taraf tümör içinde kemoterapi + Rdayoterapi yeterlidir.
9/36 hastada unilateral nefrektomi ve kontralateral parsiyel nefrektomi yapıldı. Sağ kalım oranı % 70.
İntrakaval ve Atriyal Trombüs:
Geçmişte kardiyopulmoner by-pass gerektirmekteydi. Günümüzde preoperatif kemoterapi yeterli olmaktadır.
İlerlemiş lokal Tümör:
İnoperabl ve nonrezektabl tümör ayrımının iyi yapılması gereklidir.
İNOPERABL:
Hastanın ameliyat için genel durumu çok düşkündür yada tümörün boyutu başarılı bir cerrah için çok büyüktür. Dolayısıyla hasta operatif evrelemenin avantajı kullanılmadan tedavi edilir.
NONREZEKTABL:
Ameliyatta yada radyolojide tespit edilen lokal yayılımı nedeniyle tam olarak rezeksiyonu yapılamayan büyük tümördür. Rezeksiyon öncesi kemoterapi ile tümör küçültülmelidir.
İnoperabl veya Nonrezektabl tümör varlığında , mutlaka iğne biyopsisi yapılmalı ve tümör stage III olarak kabul edilip tedavi başlanmalıdır.
İNCE BARSAK OBSTRUKSİYONU:
İnce barsak obstruksiyonu genellikle adezyonlara bağlıdır. Fakat invaginasyon ve internal herniasyonda söz konusu olabilir.
Abdominal irradyasyona maruz kalan ve kalmayan hastalar arasında intraabdominal komplikasyonlar açısından bir fark saptanmamıştır.
İnce barsak obstruksiyonu gelişiminde etkili olan faktörler:
1. Yüksek lokal tümör evresi
2. ekstrarenal intravasküler tutulum
3. nefrektomiyle beraber en blok başka organlarında çıkarılması.
Posroperatif ince barsak obstruksiyonlarının çoğu ameliyat sonrası ilk 3 ayda ; % 80 ‘i ise ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar.
İnce barsak obstruksiyonu gelişmesinde insidental apendektomi yapılıp yapılmamasının bir etkisi yoktur.
Kemik iliği transplatasyonu standart tedavi rejimlerinne yanıt vermeyen çocukların yaşamlarını kurtarabilmek için , yüksek doz kemoterapi sonrası otolog kemik iliği transplatasyonu yapılabilmektedir.
Yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği transplantasyonu sadece dirençli veya kötü prognozlu rekürran wilms tümörü olan çocuklarda denenmelidir.
Uyarı: Sitede yer alan her türlü içerik sitemizin telif hakları kapsamında olup, koruma altındaki bilgilerin aynen kullanılması, 5846 sayılı FSEK ve 5651 sa. İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Suçun Önlenmesi' ne ilişkin yasalara göre maddi ve manevi tazminat talep etme hakkımızı doğurmakta ve ceza davalarına muhatap olmanız yanında sitenizin kapatılmasını da sonuçlamaktadır.
Wilms Tümörü 2 toplam 811 defa okundu
 Sayfayı Yazdır  Arkadaşına Gönder
Bağlantılı Bebek & Çocuk Hastalıkları :
| |
|
|
|
|
|
Reklam Ver - Satın Al
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap