|
|
|
Yanık Tedavisi 1
YANIK VE TEDAVİSİ
Yanık ciddi bir halk sağlığı problemidir. Yılda 2 milyondan fazla yanık görülmektedir. Her ne kadar çoğu minör yanık olsa da , 150.000 hasta yanık nedeniyle hastaneye yatırılmaktadır.
Amerikada insanların ortalama yaşam süresi 70 yıl olarak kabul edilirse ; herkesin : yanık nedeniyle hospitalize edilme şansı 1 / 50 , yanıktan ölme şansı 1 / 500 olarak bulunmuştur.
Amerikada her yıl 270 yanık olgusu / 1 milyon nüfus hastaneye başvurmaktadır.
14 yaşından küçük çocuklarda evdeki aksidental ölümlerin en önemli nedeni yangına bağlı oluşan yanık travmasıdır. Bu özellikle düşük gelirli ve kalabalık ailelerde görülmektedir.
Küçük çocuklar sıklıkla çocuk istismarına bağlı haşlanmaların kurbanı olabilirler. Bu yanıkların karakterisitk özellikleri tüm sağlık personeli tarafından çok iyi bilinmelidir.
Hastaneye başvuran yanık olgularının yaklaşık % 15 i nonaksidentaldir. Çocuk istismarı olgularının % 10 u ise yanıktır.
Yanık nedeniyle hastaneye yatırılan tüm çocukların ;
- % 50 si 1 ay
- % 25 i 2 ay
- % 25 i 3 ay yada daha fazla hastanede yatar.
Ev yangınlarından ölmede 1 / 10 olguda neden , kibritle ve çakmakla oynamaktır. Hergün ev yangınlarından 12 kişi ölmektedir. Küçük çocuklar ve yaşlılar genellikle kurbanlardır.
Son 10 yılda major yanık tedavisindeki ilerlemelere bağlı olarak survide belirgin artış olmaktadır.
1950 lerde yanık yüzdesi % 50 olan çocuklarda mortalite oranı % 50 idi. Günümüzde modern tekniklerin kullanılmasıyla yanık yüzdesi % 98 olan çocuklarda mortalite % 50 olmaktadır. Mortalitedeki en dramatik düzelme özellikle küçük çocuklarda göze çarpar.
Mortalitenin azalmasının nedenleri:
1) Daha iyi resusitasyon
2) Daha iyi infeksiyon kontrolü
3) Hipermetabolik yanıtın daha iyi desteklenmesi
4) Daha iyi nutrisyon
5) Daha iyi yara bakımı
6) Daha iyi rehabilitasyon.
RESUSİTASYON :
Yanık travmasında ilk olarak havayolu açıklığının ve intravasküler volümün yeterli olması sağlanır.
Total vucut yüzey alanının % 20 sinden fazlasını etkileyen yanıklarda ilk 24 saat içinde kapiller permeabilite de belirgin artış saptanır.
Erişkinlerde en sık kullanılan sıvı resusitasyon formülü Parkland’dır: 4 ml Ringer Laktat / kg her yanmış vücut yüzdesinde IV yoldan verilir. Total sıvının yarısı ilk 8 saat içinde verilir. Geri kalan yarısı ise sonraki 16 saat içinde verilir. İlk 24 saat içinde kolloid önerilmez.
Brooke formülüde erişkinlerde kullanılır. 2 ml Ringer Laktat / kg sıvı her yanık vucut yüzey alanı yüzdesi için IV yoldan verilir. Total sıvının yarısı ilk 8 saatte , geri kalanı ise sonraki 16 saatte verilir.
Parkland = 4 ml / Kg / % TBSA
Brooke = 2 ml / Kg / % TBSA. IV.
Pediatrik hastalarda vücut yüzey alanı ve vücut ağırlığı arasındaki ilişki lineer değildir. Çocukların vücut yüzey alanları , vucut ağırlıklarına göre daha büyüktür. Dolayısıyle erişkinler için kullanılan formüller çocuğun sıvı ihtiyacını tam olarak karşılayamaz.
Vucut ağırlığını esas alan formüller :
- - Minör yanıkta Yetersiz
- - Major yanıkta Aşırı fazla sıvı verilmesine neden olabilirler.
Shriners yanık enstitüsü ( Galvestone , Texas) tarafından geliştirilen formül güvenlidir.
Shriners formula :
İlk 24 saatlik sıvı ihtiyacı Ringer Laktat ile karşılanır.
5000 ml / M2 TBSA yanık ve + 2000 ML / M2 TBSA verilir.
(5000 ml / m2 yanık için , 2000 ml idame için) .
toplam sıvının yarısı ilk 8 saatte , geri kalanı sonraki 16 saatte verilir. Yanıktan 12 saat sonra albumin verilerek hipoalbuminemi önlenmeye çalışılır. İlk 24 saatten sonra vasküler bütünlük sağlanır. Daha sonra yanık yüzeyinden evaporatif kayıp ve idame sıvısı verilir.
3750 ml ¼ SF / Kg / % TBSA Yanık + 1500 ml ¼ SF / Kg.
(3750 Evaporatif kayıp ) ( 1500 İdame sıvısı).
AMAÇ :
Na = 140 mEq / L İdrar > 0,5 ml / Kg / Saat olmalıdır.
Sodyum konsantrasyonundaki ani değişiklikler konvulsiyona yol açar.
1 yaşından küçük çocukların sodyum depoları sınırlı olduğu için , sodyum ihtiyaçları biraz daha fazladır. Bu çocukların glikojen depolarıda yetersiz olduğu için sıvı resusitasyonunun ilk 24 saatinde idame sıvılarıyla glukozda verilmelidir.
Bu formüllerin doğru kullanılabilmesi için yanık alanının kesin kesin olarak tespit edilmesi gereklidir. Erişkin hastada sık kullanılan bir yöntem dokuzlar kuralıdır. Fakat bu kural çocuklara uygulanamaz. Çünkü vücut kısımlarının oranı erişkinden farklıdır. Örneğin : baş çocukta % 19 , erişkinde ise % 9 TBSA dır.
Çocuklarda yanık yüzey alanı yüzdesini hesaplamak için Lund ve Browder tarafından geliştirilen resimli grafikler ve TBSA hesabı içinde nomogram kullanılır.
DOKUZLAR KURALI :
Yaş Baş Gövde Kollar Bacaklar
1 – 4 19 32 2x 9,5 2x 15
5 – 9 15 32 2x 9,5 2x 17
10 – 14 13 32 2x 9,5 2x 18
Erişkin 10 36 2x 9 2x 18
Her yaş grubunda:
- Genital = % 1
- El = % 2,5
- Kalça = % 2,5
- Boyun = % 2
- Ayak = % 3,5
- Ön gövde = % 13
- Arka gövde : % 13
- Üst kol : % 2,5
- Alt kol : % 3.
Yanık travması sonucunda ortaya çıkan şokun tedavisinde hipertonik salin solüsyonları kullanılabilir.
İntravasküler volümün dışarıdan eksojen sıvı vermek yerine , ozmoz ile interstisyel sıvının damar içine çekilmesiyle korunulabileceğine inanılır. Böylece kaybedilen sıvı miktarı azaltılır.
Hipertonik salin solüsyonlarının kullanılabilir.
İntravasküler volümün dışarıdan eksojen sıvı vermek yerine , ozmoz ile interstisyel sıvının damar içine çekilmesiyle korunulabileceğine inanılır.
Böylece kaybedilen sıvı miktarı azaltılır. Hipertonik salin solüsyonlarının nötrofil fonksiyonlarını olumlu etkilediği gösterilmiştir.
Hipertonik salin solüsyonlarının riskleri :
1) Hipernatremi
2) Hiperosmolarite
3) İntrasellüler dehidratasyon
En sık kullanılan hipertonik salin solusyonu:
1) 250 mEq sodyum / litre
2) 100 mEq potasyum / litre
3) 150 mEq klorid / litre içerir.
Serum sodyum düzeyinin 160 mEq / L sınırını aşmaması gerekir.
Küçük çocukta saatlik idrar 1 – 2 ml / Kg ;
>30 kg olan çocukta ise saatlik idrar 30 – 50 ml / HR olacak şekilde sıvı resusitasyonu yapılmalıdır
Yaygın , tam tabaka , çepeçevre yanıklar eğer.
- Bir ekstremitede ise dolaşımı ,
- Gövde de ise solunumu bozabilir.
Dopler USG ile arter akımı incelenip erken eskaratomi yapılabilir.
Yanıktan sonraki ilk 8 – 24 saat çok önemlidir. (Özellikle eskaratomi için).
ENFEKSİYON KONTROLÜ :
Derinin en önemli görevlerinden biriside bakteri invazyonuna karşı koruyucu olmasıdır. Yanık dokusu ise canlılığını kaybetmiştir ve bakteriler ile mantarların kolonizasyonu için rezervuar oluşturur. Hastanın kendi yüzeyel bakterileri ve endojen barsak florası bir bakteri havuzu gibi rol oynayabilir.
Mikrobiyal flora genellikle topikal antimikrobiyal ajanlar ile kontrol edilebilir. Fakat tüm mikrobiyal kontaminasyona etkili tek bir topikal ajan yoktur.
Yara sepsisini izlemenin bir yolu , kantitatif yara biyopsileridir. Bu biyopsiler ,her seferinde 2 örnek olmak üzere haftada 3 kez alınmalıdır. Ayrıca her yanmış % 18 lik vucut yüzey alanından ayrı biyopsi alınmalıdır. Örnekler 24 saatlik bir inkübasyon dönemi sonrası incelenir ve bakteri sayısı hesaplanır. Topikal antimikrobiyal ajanların kullanılmasıyla gram dokudaki bakteri sayısının < 10 kare organizma olması amaçlanır. Eğer bakteri sayısı > 10 üzeri beş ise topikal ajan mutlaka değiştirilmelidir.
Eğer bakteri sayısı > 10 üzeri 7 olursa, canlı dokularında bakteri invazyonuna uğradığı düşünülmelidir.
Piyasada bulunan topikal antimikrobiyal ajanlar:
1. % 0,5 Gümüş Nitrat
2. Mafenid asetat
3. Gümüş sulfadiyazin
4. Povidon – iyot
5. Gentamisin
6. Polisporin / Basitrasin
7. Nistatin.
Tüm bu ajanlar uygulandığı zaman metabolik hızı arttırır ve yara iyileşmesini yavaşlatırlar. En sık kullanılan ajan gümüş sülfadiazindir.
Gümüş sülfadiazinin geniş bir etki spekturumu vardır. Fakat eskar dokusuna penetre olmaz. En önemli yan etkisi lökopenidir.. bu yüzden seri kan sayımları gereklidir. Eğer beyaz küre sayısı < 3000 / mm3 olursa başka bir topikal ajan seçilmelidir.
Gümüş sülfodiazin tek başına kullanılabileceği gibi antifungal kapasitesi olan bir ajanla birlikte de kombine edilebilir.
Gümüş sülfadiazin tek başına kullanıldığı zaman yara iyileşmesini geçiktirir. Fakat nistatin ile kombine edildiği zaman bu olumsuz etkisi ortadan kalkar.
Gümüş sülfadiazin ve nistatin ( veya Basitrasin ) kombinasyonu , yanık hastalarında kandida süperinfeksiyonunu belirgin derecede azaltmaktadır. Diğer bir sık kullanılan topikal ajan mafenid asetat dır. Uygulandıktan sonraki ilk 3 saat içinde , III derece yanık eskarından diffüze olarak yanık dokusu – kan marjinine ulaşır. ( Tüm yanık dokusuna diffüze olur.).
Mafenid asetatın % 10 luk suda eriyen kremi vardır. Bu ajanın antimikrobiyal etkisi diğerlerinden daha güçlüdür. Fakat uygulaması ağrılı olabilir. Ayrıca bazı hastalarda uygulama yerinde geçici bir döküntü görülebilir.
Mafenid asetat güçlü bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. Bu yüzden metabolik asidoza yol açar. Bu durum genellikle takipne ve respiratuar alkaloz ile kompanse edilir. Mafenid asetatın istenmeyen bu sistemik etkilerini önlemek için bir seferde en fazla % 20 lik yanık yüzey alanına uygulamak gerekir. Ayrıca uygulama alanı her 4 saatte bir değiştirilerek mafenid asetat yerine başka bir topikal ajan kullanılabilir. Böyle bir takvim düzenlenerek her yanık alanının günde 2 defa , 2 – 9 gün süre ile mafenid asetat alması sağlanabilir.
Mafenid asetat etkisiyle bakteriyel kolonizasyon 10 üzeri 5 bakteri / G doku düzeyinden 10 üzeri 2 bakteri / G doku düzeyinin çok altına çekilebilir. Pansumanlar her 8 – 24 saatte bir değiştirilmelidir. Her pansumanda yara temizlenip debridman yapılmalıdır.
Pansumanlar aseptik koşullarda uygulanmalıdır. Yara temizliği antimikrobiyal sabunla veya dilüe ( 1 : 240 ) hipoklorid solusyonuyla yapılmalıdır.
Yanık bölgesdindeki bakteri sayısının en aza indirgenmesi çok önemlidir. Septik epizodları azaltır. Böylece hastanın kalori ve sıvı ihtiyacınıda azaltır.
Yaradaki bakteri sayısı < 10 üzeri 2 bakteri / G doku değerinin altında olursa cilt greftinin survisi ve greft kaybına bağlı skar dokusu oluşması azalır.
Yanık cerrahisinde antibiyotik kullanılması kaçınılmazdır.
Sepsisin klinik tanısı:
1) > l0 üzeri 5 bakteri / G doku
2) Pozitif kan kültürü
3) Üriner infeksiyon ( > 10 üzeri 5 bakteri / ml idrar)
4) Akciğer infeksiyonu
5) İnfektif / süpüratif flebit.
Ayrıca aşağıdaki durumlardan en az beşi eşlik etmelidir:
1) Takipne
2) Hipertermi / Hipotermi
3) Paralitik ileus
4) Mental durumun bozulması
5) Açıklanamayan asidoz
6) Trombositopeni
7) Hiperglisemi.
Tüm çocuklara geniş spekturumlu perioperatif antibiyotikler verilmelidir. İlk doz cerrahi eksizyondan hemen önce yapılmalıdır. Sonraki dozlar ameliyattan sonra 48 saat devam etmelidir.
Yanık alanı < % 10 TBSA ise yara temiz kabul edilebilir.
Yanık alanı < % 25 TBSA ise kan kültürü genellikle negatif çıkar.
Yanık alanı > % 50 TBSA ise kan kültürü genellikle pozitif çıkar.
HİPERMETABOLİK YANIT :
Multibl kırıkları olan bir hastanın metabolik hızı % 5 – 25 arasında artar. Fakat yanık alanı % 40 TBSA dan fazla olan hastalarda metabolik hız % 50 – 100 artar.
Bu hipermetabolik durum ;
- Artmış glukoz akımı
- Şiddetli protein tüketimi
- Yağ redistribüsyonu ile karakterizedir.
Parenteral ve enteral alimentasyon olmadan bu katabolik durum 3 – 5 hafta içinde tüm protein depolarını tüketir. Bu yüzden sınırlı protein deposu olan çocuk hastalarda yanıkta nutrisyonel destek daha da önemlidir.
Yanıkta yara bölgesinden çeşitli afferent stimuluslar açığa çıkar. Bu uyaranlar :
1) Nöral ağrı impulsları
2) Sitokinler ;
- İnterlökin – 1 ( İL – 1)
- İnterlökin 2 (İL-2)
- İnterlökin 6 ( İL – 6).
- Tümör nekroz faktörü (TNF)
3) Tromboksanlardır.
Bu sinyaller hipotalamusu stimule ederek , adrenal medulla ve diğer sempatik gangliyonlardan açığa çıakn katekolaminler üzerinden vucut kor ısısını yeniden düzenlemesini (Reset ) sağlar.
80 -
60 - Major yanık
40 - Peritonit
20 - Multibl fraktür.
0 - Normal.
Elektif operasyon (normal) metabolik hızdaki artış ile idrarda katekolamin düzeyinin artışının orantılı olduğu bilinmektedir. Yanıklardan sonra idrardaki katekolamin düzeyleri artmaktadır. Büyük yanıklardan sonra glukagon ve kortizol gibi katabolik hormonların seviyesi yükselir. Buna karşın büyüme hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme faktörü – 1 (IGF-1) gibi anabolik hormonların düzeyi yanıktan sonra 2 hafta boyunca düzenli olarak azalır.
Yanıktan 4 hafta sonra IGF – 1 düzeyi normale ulaşırsa da , GH düzeyi hala normalin altında seyreder. Dışarıdan rekombinant insan GH u verilmesi :
1) Pozitif nitrojen dengesini destekler
2) Kas kitlesini korur.
3) Yara iyileşmesi hızını arttırır.
Bazal metabolik hız ısıya duyarlıdır. Fakat ısıya bağımlı değildir. Yanıklı çocukta çevre ısısı 28 – 33 C de tutulursa , çocuk kor ısısını sağlamak için metabolizmasını minimumda tutar. Böylece gereksiz enerji harcamazç. Yanıklı çocuğun strese karşı metabolik hızını yükseltebilmesi survi ile korelasyon gösterir. Yanıktan sonra ortaya çıkan hemodinamik değişikliklerin birçok metabolik ve immunolojik sonuçları vardır. Hipermetabolik yanıt nöral impulsları stimıle eder. Bu uyarı sonucunda birçok mediatör açığa çıkar.
Hipermetabolik yanıt Nöral impuls stimülasyonu Açığa çıkanlar :
1) Tromboksanlar
2) Serbest radikaller
3) Aktive lökositlerden İL – 1 , İL – 2 , İL – 6 , TNF - açığa çıkarlar.
Tromboksan ve metabolitleri yanık yarasında periferde üretilirler ve trombositlerden salınırlar. Yanıklı hastalarda tromboksan düzeyinin 100 misli yükseltiği gösterilmiştir. Kan volümünü ve oksijen gönderilmesini korumak amacıyla, tromboksan sistemik vazokonstruksiyon yapar. Bunun sonucunda lokal kan akımı azalır.
Yanıklı hastalarda açığa çıkan aşırı katekolamin kalp yetmezliğine yol açan patolojik taşikardiye , lipolize ve karaciğerin yağlı infiltrasyonuna yol açar.
Taşikardi kalp yetmezliği
Lipoliz KC yağlı infiltrasyonu
Bu hipermetabolik yanıt en azından propranolol gibi bir - bloker ile azaltılabilir. Propranololun dozu kardiyak outputu azaltmayacak ve soğuk stresine karşı koyma gücünü bozmayacak şekilde titre edilmelidir. Amaç ortalama kan basıncını ve kardiyak işi azaltmak olmalıdır. Sonuçta da , lokal yara iskemisi oluşur. Renal perfüzyondaki azalma oligüriye ve renal yetersizliğe yol açar. Mezenterik kan akımındaki azalma , mukoza bariyerini bozar. Barsak immün fonksiyonunu azaltır. Gastrointestinal traktustan kan akımına bakteriyal translokasyona yol açar. Pediatrik hastalarda barsağın mukozal iskemisi nekrotizan enterokolite neden olabilir. Yapılan bir otopsi çalışmasında % 60 olguda intestinal iskemi , % 80 olguda septik bulgular saptanmıştır.
Uyarı: Sitede yer alan her türlü içerik sitemizin telif hakları kapsamında olup, koruma altındaki bilgilerin aynen kullanılması, 5846 sayılı FSEK ve 5651 sa. İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Suçun Önlenmesi' ne ilişkin yasalara göre maddi ve manevi tazminat talep etme hakkımızı doğurmakta ve ceza davalarına muhatap olmanız yanında sitenizin kapatılmasını da sonuçlamaktadır.
Yanık Tedavisi 1 toplam 1916 defa okundu
 Sayfayı Yazdır  Arkadaşına Gönder
Bağlantılı Bebek & Çocuk Hastalıkları :
|
Reklam Ver - Satın Al
Sık Kullanılanlara Ekle
Açılış Sayfası Yap